| TPE Le laser et la myopie | ||
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Etude des deux types d’opérations au laser..
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a. Le laser eximer.
b. Le laser lasik.
c. Illustration par une
vidéo
et interviews des ophtalmologistes
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Introduction :
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Le mot LASER est un acronyme anglo-saxon signifiant :
«
Light
Amplification
by Stimulated
Emission
of Radiations
»
(en français : Amplification de lumière par émission stimulée de radiations)
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Constitution
Un laser est constitué de deux éléments:
-Un amplificateur de lumière utilisant l’émission stimulée.
-Un résonateur optique.
Le milieu amplificateur, qui peut être gazeux, liquide ou solide (cristal), est inséré dans une cavité résonante généralement limitée par deux miroirs.
L’énergie nécessaire à l’amplification étant apportée :
par
une décharge électrique
(cas des lasers à
gaz)
par
un flash lumineux très intense
(cas des
lasers à solide)
par
une réaction chimique ( lasers
chimiques).
par
un courant électrique ( lasers
à
semi-conducteurs)
Deux techniques sont utilisées pour la correction réfractive par laser.
En premier lieu la PKR ou photokératectomie réfractive qui consiste à réaliser une
photoablation à la surface du stroma cornéen après
avoir enlevé l’épithélium de surface.
En second lieu le LASIK qui consiste à réaliser une photoablation dans l’épaisseur du stroma
cornéen après avoir découpé un volet cornéen superficiel maintenu par une charnière.
La PKR est la technique la plus utilisée actuellement du fait de son haut niveau de sécurité.
Le LASIK a l’avantage d’être totalement indolore en post opératoire immédiat, et avec une
récupération visuelle très rapide. Cela dit, il
faut savoir que le domaine de la correction réfractive
par Laser est en pleine évolution, et ce qui vrai aujourd’hui ne le sera peut être plus demain.
a. Le laser excimer.
Le laser
excimer (de la contraction des mots anglais " excited " et " dimer " émet des
ultraviolets qui
permettent de gommer et re surfacer la cornée.
Deux techniques effectuées avec le laser excimer sont
actuellement disponibles
pour corriger les myopies. La première opération
ne nécessite que ce laser.
Avant de pouvoir corriger
votre problème de vision par un traitement au laser,
plusieurs conditions
doivent être vérifiées :
- votre myopie doit être stabilisée dans son
évolution depuis deux ans. Par
conséquent, vous devez avoir au minimum 20 ans.
- vous ne devez pas avoir d'affection oculaire ou une grave maladie des
yeux ?
il est déconseillé de pratiquer un sport ou une
activité comportant un risque
élevé de traumatisme oculaire.
- vous devez avoir des attentes réalistes, c'est
à dire connaître les limites
et les aléas possibles du traitement.
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L'opération:
L'opération consiste à aplatir la cornée en prélevant quelques microns de son épaisseur, qui seront vaporisés par le laser.
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La
PKR (Photo-Refractive
Keratectomy)
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La
PRK est un traitement de
surface. C'est à dire que l'application du laser Excimer est
effectuée sur la
surface de la cornée après
désépithélialisation
(enlèvement de
l'épithélium)
Les + :
- Son principal avantage est la sécurité.
Les - :
- Les inconvénients résident dans les
phénomènes douloureux qui peuvent exister
pendant quelques jours.
- Dans certains cas il peut survenir un voile cicatriciel (ou haze)
susceptible
de retarder la récupération visuelle.
Ce voile est le plus souvent minime, mais
dans de rares cas il peut être assez dense pour
gêner la vision pendant
plusieurs mois (déformation horizontale ou verticale des
images).
À la PKR
L'intervention se déroule
sous anesthésie locale avec simplement l'utilisation d'un
collyre quelques
minutes avant l'opération, ce qui va insensibiliser la
cornée. Le patient est
installé sur un fauteuil chirurgical lui assurant un parfait
positionnement sous
le laser. L'utilisation d'un écarteur permet de maintenir
l'œil dans la
position ouverte sans douleur et sans risque.
Pour effectuer
l'intervention le praticien doit retirer
l'épithélium afin d'ablater
directement dans le stroma cornéen. Pour ce faire, il existe
plusieurs
techniques:
- la première consiste à utiliser une spatule
chirurgicale et de gratter la
surface de l'œil.
- la seconde, très utilisée, est l'utilisation
d'une brosse rotative qui enlève
une surface cylindrique d'épithélium,
supérieure à la zone à traiter, d'une
façon nette.
Le traitement laser durant quelques dizaines de secondes maximum après le traçage par le praticien du centre de visée grâce à un marqueur cornéen.
A la fin de l'intervention des gouttes cicatrisantes sont placées sur l'œil et des antalgiques sont également prescris .
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.En
détails :
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Après
une anesthésie locale par un collyre*, le patient est
placé sur la table
d'intervention et doit fixer un point.
Le
chirurgien va mettre un dispositif pour maintenir les
paupières écartées (un
blépharostat).
Il
va enlever la couche très superficielle de la
cornée (l'épithélium) en le
grattant avec une brosse ou un instrument.
Il
demande au patient de bien fixer le point lumineux devant lui et le
laser va
commencer.
Après
une exposition de quelques dizaines de secondes, l'intervention est
pratiquement
terminée.
Pour
finir l'ophtalmologiste enlève le blépharostat.
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source : syndicat national des ophtalmologistes de France (lien donné lors de notre interview avec M Dumausé) http://www.snof.org/chirurgie/excimer.html + http://www.institutdelamyopie.com/lasik.htm
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A
savoir:
Une
douleur variable selon les patients apparaît souvent les 2 ou
3 jours qui
suivent.
Un
voile peut apparaître au bout de quelques jours ou semaines
(le haze); il va
faire diminuer la vision non corrigée pendant un certain
temps.
On
ne le réalise pas chez les personnes trop jeunes car il faut
que la myopie soit
stable depuis au moins un an.
Cela
s'adresse aux myopies faibles ou moyennes, entre -1 dioptrie et -6
dioptries.
Une
personne ayant subi une opération peut également
garder des
"séquelles" de sa myopie, par exemple, il peut avoir besoin
de verres
correcteurs lorsqu'il fait nuit, pour conduire. Cette
opération n'a aucune
action sur la rétine et sur la fragilité des yeux
myopes, et donc le risque de
décollement de la rétine est toujours persistant.
C'est pourquoi un suivi est
organisé par les ophtalmologistes pour évaluer
l'état de la périphérie de la
rétine.
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Bilan :
Le laser gomme la
surface de la cornée après en avoir
retiré
la couche superficielle ou épithélium (peau de la
cornée ; le Laser Excimer émet un rayonnement ultraviolet de 193 nanomètres et de haute énergie. Il
est employé au niveau de la cornée pour en modifier les
courbures. Le rayonnement émis par le Laser produit une rupture
des liaisons chimiques intermoléculaires. L’ablation ainsi
obtenue est régulière sans altération de la
transparence cornéenne et sans altérations zones
adjacentes.
Cette
technique
permet de corriger les myopies inférieures à 6-7
dioptries.
Cependant,
cette
technique engendre des
douleurs parfois importantes pendant 24 à 48 heures, et la
vision reste floue
pendant plusieurs jours, pendant lesquels
l'épithélium repousse. Aussi, une
technique plus récente utilisant le laser excimer, mais
permettant de conserver
l'épithélium, est maintenant la plus
utilisée : le
Lasik.
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b. Le laser lasik.
Le LASIK (Laser Assisted Intra-Stromal Keratomileusis)
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Dans cette
méthode, le
laser est appliqué dans l'épaisseur de la
cornée après découpe chirurgicale
d'un volet de tissu cornéen remis en place en fin
d'intervention.
Les + :
- La récupération visuelle est rapide. Le respect
des couches superficielles de
la cornée réduisant les
phénomènes cicatriciels, permet de traiter de
plus
fortes myopies (au dessus de moins 6 dioptries).
Les - :
- Le principal inconvénient réside dans la
découpe du volet cornéen qui peut
induire des complications spécifiques
(altérations de forme et de transparence
de la cornée).
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Au LASIK
L'intervention se
déroule
sous anesthésie locale avec simplement l'utilisation d'un
collyre quelques
minutes avant l'opération, ce qui va insensibiliser la
cornée. Le patient est
installé sur un fauteuil chirurgical lui assurant un parfait
positionnement
sous le laser. L'utilisation d'un écarteur permet de
maintenir l'œil dans la
position ouverte sans douleur et sans risque.
L'intervention se
déroule
dans un bloc opératoire avec des conditions
d'hygiène supplémentaires requises
pour la découpe de la cornée.
Un anneau de succion est
placé sur l'œil. Celui-ci a une double
utilité: maintenir l'œil en place durant
l'intervention, supporter et guider le microkératome
(sorte de petits rabot avec
une lame métallique, appareil permettant de
découper la cornée) dans son avance de coupe.
Pour éviter, dans une certaine mesure, les problèmes de cicatrisation et de régression observés lorsque le laser est appliqué directement à la surface de l’oeil, le LASIK comporte une étape chirurgicale initiale consistant en la réalisation d’une dissection lamellaire cornéenne automatisée. On détache une lentille très comparable dans sa forme à une lentille de contact, et l’on applique le laser à l’intérieur du tissu cornéen avant de reposer la lentille. Le chirurgien place le microkératome sur l'anneau de succion. L'avance du microkératome est régulière et programmée, un volet de cornée d'une épaisseur de 20-25% de la cornée, soit 160 µm, est découpé mais restera solidaire de la cornée grâce à une charnière. Un fois la découpe terminée le microkératome revient en arrière jusqu'à sa position de départ et le chirurgien peut alors enlever l'ensemble microkératome/anneau de succion. Le chirurgien, à l'aide d'une spatule chirurgicale, soulève le capot de cornée ainsi découpé. La procédure laser peut alors commencer, celle ci est strictement identique à la PRK de surface.Chaque impact du laser enlève environ 0.25 microns (un quart de millième de millimètre) de tissu.
Le
premier temps de l'opération est
celui du découpage du volet, ce qui peut se faire de deux
manières différentes:
Par
un micro
kératome (méthode dite du Lasik classique).
Par
le
laser Femtoseconde Intralaser : c'est le
Lasik "tout laser" (méthode dite du Lasik moderne) .
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Détail de la
méthode classique:
Elle consiste à soulever, à l’aide d’un microkératome une très fine lamelle de la cornée, appelée volet ; et à enlever en dessous, une couche dont l’épaisseur varie en fonction du degré de la myopie. Cette réduction est réalisée au moyen d’un laser Eximer émettant des rayonnements ultraviolets . La nouvelle courbure de la cornée permet à l’image de se reporter sur la rétine, et non plus en avant de celle-ci. Un programme opératoire précis est calculé pour chaque patient par un ordinateur couplé au laser Excimer.
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Dans
le Lasik, le laser Eximer agit dans l’épaisseur de
la cornée (stroma) et non à
sa surface.
Après le passage du laser, le volet est ensuite
réappliqué et va réadhérer
rapidement à
l’oeil. Le Lasik classique comprend donc un temps
chirurgical suivi d'un temps de traitement par laser Excimer. Ce mode
opératoire reste une bonne technique avec de bons
résultats et des
complications rares.
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1
Marquage des repères
2 Mise
en place d'une structure de maintien
3
Utilisation du micro kératome
4
Soulèvement du capot cornéen
5
Etalement complet du capot
6
Début du laser Excimer
7
Fin du laser Excimer
8
Repositionnement du capot cornéen
Nettoyage
de l'interface capot stroma
Intervention
terminée
Détail de la
méthode moderne:
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- La fine lamelle est ouverte comme la couverture d'un livre. - Le faisceau laser aplatit la cornée en la gommant du centre à la périphérie ( pour la myopie ). - La lamelle est repositionnée comme on referme la couverture d'un livre et recolle à la cornée surfacée par le laser sans points de suture. - Cornée aplatie après lasik myopique. |
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source : syndicat national des ophtalmologistes de France (lien donné lors de notre interview avec M Dumausé) http://www.snof.org/chirurgie/lasik.html + http://www.institutdelamyopie.com/lasik.htm
lien utile : http://www.tan-raffray.com/refractechnique.htm
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En synthèse:
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Nous avons donc vu que, grâce aux opérations aux lasers, la myopie pouvait être corrigée. La longueur de l'oeil est réduite donc la convergence des rayons se fait sur la rétine. De plus le fait de réduire la taille de la cornée change la géométrie de l'oeil et diminue ainsi sa vergence. Tout ceci permet donc un décalage du foyer image ( point de convergence des rayons) sur la rétine. Nous avons donc montré en quoi le laser pouvait guérir la myopie.
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